Ihr Arzt wird mit Ihnen die Ergebnisse der Diagnose besprechen und erläutern, welche therapeutischen Maßnahmen für Sie sinnvoll sind. Im ersten Schritt wird es darum gehen, mögliche auslösende Faktoren auszuschalten, Grunderkrankungen zu behandeln sowie die unmittelbaren Beschwerden wie Herzrasen, Brustschmerzen oder Atemnot zu lindern. Langfristiges Ziel ist es, einen Gefäßverschluss zu verhindern und damit Ihr Schlaganfallrisiko zu senken.
| Behandlungsziele | Behandlungsmaßnahmen |
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Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Unregelmäßigkeiten des Herzschlags zu behandeln, so dass häufig über eine längere Zeit keine Beschwerden auftreten. Hierbei unterscheidet man zwei Behandlungsstrategien: erstens die Frequenzkontrolle, bei der die Herzfrequenz reguliert wird, und zweitens Maßnahmen zum Erhalt des Herzrhythmus.
Bei älteren Patienten und bei Patienten mit länger anhaltendem Vorhofflimmern (persistierendes Vorhofflimmern) wird häufig eine frequenzregulierende medikamentöse Behandlung in Erwägung gezogen. Zum Einsatz kommen hier Betablocker, Kalziumantagonisten oder Digitalisglykoside, die ggf. auch in Kombination verordnet werden. Die rhythmuserhaltende Therapie hat das Ziel, das Flimmern der Vorhöfe so weit zu unterdrücken, dass der Herzrhythmus wieder durch den Sinusknoten vorgegeben wird. Die Medikamente, die dies bewirken, heißen Antiarrhythmika.
Bei anfallartigem Vorhofflimmern kann mittels Stromstoß der normale Sinusrhythmus wiederhergestellt werden. Man bezeichnet diese Behandlungsform als elektrische Kardioversion. Der Patient bekommt dafür eine kurze Narkose und steht unter EKG-Kontrolle.
Zweites Behandlungsziel ist die Vorbeugung eines Schlaganfalls. Dafür gibt es Medikamente, die die Gerinnungsfähigkeit des Blutes herabsetzen und so die Ausbildung von Blutgerinnseln verhindern sollen. Sie werden als Gerinnungshemmer bzw. in der Fachsprache als Antikoagulanzien bezeichnet.
Nicht alle Patienten mit Vorhofflimmern benötigen Medikamente zur Schlaganfallprävention. Ihr Arzt wird daher zunächst Ihr Schlaganfallrisiko abschätzen. Bewährt hat sich dabei ein Punktesystem (sogenannte Scores), bei dem bestimmte Risikofaktoren, u. a. das Alter sowie vorliegende Herz- und Gefäßerkrankungen, mit Punkten bewertet werden (s. Tabelle unten). Sollten Sie ein erhöhtes Schlaganfallrisiko haben, wird Ihr Arzt die Therapie mit gerinnungshemmenden Tabletten empfehlen. Sehr wahrscheinlich werden Sie die Medikamente nun lebenslang einnehmen müssen.
Score zur Risikoabschätzung eines Schlaganfalls bei Vorhofflimmern |
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| Herzschwäche (Herzinsuffizienz) | 1 | ||
| Bluthochdruck | 1 | ||
| Alter ≥ 75 Jahre | 2 | ||
| Diabetes mellitus | 1 | ||
| Vorangegangener Schlaganfall oder TIA* | 2 | ||
| Vorliegende koronare Herzkrankheit oder Gefäßkrankheit | 1 | ||
| Alter zwischen 65 und 74 Jahre | 1 | ||
| Weibliches Geschlecht (wenn älter als 65 Jahre) | 1 | ||
| 0–1 Punkt | = | geringes Risiko | |
| 2 Punkte | = | mittleres Risiko | |
| ≥ 3 Punkte | = | hohes Risiko | |
| * TIA = transitorische ischämische Attacke (vorübergehende Durchblutungsstörung des Gehirns) | |||
Derzeit stehen zwei verschiedene Wirkstoffgruppen zur Schlaganfallvorbeugung bei Vorhofflimmern zur Verfügung: neue orale Antikoagulanzien (NOAK), auch direkte Antikoagulanzien (DOAK) genannt, und Vitamin-K-Antagonisten (VKA).
Neue (direkte) orale Antikoagulanzien (NOAK bzw. DOAK)
Arzneistoffe aus dieser Gruppe von Gerinnungshemmern gelten als Mittel der Wahl. Die Bezeichnung direkte Antikoagulanzien ist treffend gewählt, denn die Wirkstoffe hemmen auf direktem Weg die Funktion einzelner Gerinnungsfaktoren. Auf dem Markt sind derzeit Faktor-Xa-Hemmer mit den Wirkstoffen Apixaban (Eliquis®), Rivaroxaban (Xarelto®) und Edoxaban (Lixiana®) sowie Thrombinhemmer mit dem Wirkstoff Dabigatran (Pradaxa®). Faktor Xa und Thrombin sind beides Enzyme, die eine zentrale Rolle bei der Blutgerinnung spielen.
Da NOAK gezielt in den komplexen Vorgang der Blutgerinnung eingreifen, ist ihre Wirkung konstant und kaum Schwankungen unterworfen. Das trägt entscheidend zur Sicherheit der Therapie bei und vereinfacht die bedarfsgerechte Dosierung. In der Regel sind weder routinemäßige Bluttests zur Bestimmung der Blutgerinnung noch Dosierungsanpassungen notwendig.
Das gleichbleibende Einnahmeschema der NOAK – je nach Medikament ein- oder zweimal pro Tag – macht es Ihnen leicht, die Therapie konsequent einzuhalten.
Alle Gerinnungshemmer können die Blutungsneigung begünstigen. Bei vergleichbarem Schlaganfallschutz ist das Blutungsrisiko bei NOAK jedoch geringer als bei Vitamin-K-Antagonisten. Weitere Vorteile sind der unmittelbare Wirkungseintritt bereits 2 bis 4 Stunden nach der Einnahme und der schnellere Abbau der Wirkstoffe im Blut. Nach Absetzen des Präparats lässt die Wirkung wenige Stunden später nach. Das bedeutet, dass sich auch die Gerinnung relativ schnell wieder normalisiert. Dies ist z. B. im Falle von Verletzungen oder plötzlich notwendigen operativen Eingriffen wichtig.
Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
Vitamin-K-Antagonisten hemmen die gerinnungsfördernde Wirkung von Vitamin K. Sie werden seit vielen Jahren erfolgreich zur Vorbeugung von Schlaganfällen eingesetzt. Wichtige Vitamin-K-Antagonisten sind die Wirkstoffe Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) und Warfarin (Coumadin®).
Anders als bei NOAK ist die Dosierung von Vitamin-K-Antagonisten häufig ein Balanceakt. Eine zu schwache Dosierung bietet keinen ausreichenden Schutz vor Schlaganfall, ist die Dosierung zu hoch, steigt das Risiko für Blutungen. Der Arzt wird daher regelmäßig Bluttests zur Bestimmung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes durchführen und ggf. die Dosierung anpassen. Die nächste Schwierigkeit entsteht durch mögliche Wirkungsschwankungen. Sie können auftreten, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden müssen. Aber auch bestimmte Nahrungsmittel, z. B. Vitamin-K-haltiges Gemüse, haben Einfluss auf die Wirksamkeit. Die Überwachung und Kontrolle der Therapie ist daher elementar.
Die Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten tritt in der Regel verzögert, d. h. 2 bis 3 Tage nach Behandlungsbeginn, ein. Umgekehrt hält nach Absetzen des Präparats die Wirkung noch bis zu 1 Woche an. So lange dauert es dann auch, bis sich die Blutgerinnung wieder normalisiert hat. Sollten während der Behandlung Blutungen auftreten, reicht daher u. U. der sofortige Therapieabbruch nicht aus und der Arzt muss ein Gegenmittel verabreichen.
Therapievoraussetzungen und Therapiesicherheit bei Einnahme von Gerinnungshemmern
Um die Sicherheit der Therapie zu gewährleisten, mögliche Nebenwirkungen zu vermeiden und Komplikationen durch z. B. die verminderte Gerinnungsfähigkeit des Blutes zu verhindern, wird Ihr Arzt sehr genau Nutzen und Risiken der verschiedenen Therapiemöglichkeiten abwägen.
Vor der Therapie wird eine umfangreiche Blutuntersuchung durchgeführt. U. a. werden Gerinnungsfaktoren, Blutzucker, Nieren- und Leberparameter sowie Entzündungszeichen abgefragt.
Therapiekontrolle: Damit Ihr Arzt das für Sie passende Medikament und die optimale Dosierung festlegen kann, sind einige Untersuchungen notwendig. Welche Untersuchungen vor Behandlungsbeginn und im Therapieverlauf durchgeführt werden, richtet sich nach Ihrem Gesundheitszustand und hängt davon ab, ob die Therapie mit NOAK oder mit Vitamin- K-Antagonisten erfolgt (s. Kasten).
Therapiesicherheit: Ein weiterer wichtiger Aspekt bei der Therapiesicherheit ist Ihre Therapietreue. Das bedeutet: Unabhängig von der Wahl des Wirkstoffs ist es ganz wichtig, dass Sie die Medikamente zur Schlaganfallvorbeugung entsprechend der ärztlichen Verordnung regelmäßig einnehmen. Weichen Sie nicht ohne Rücksprache von der Dosierung ab, lassen Sie keine Tablette einfach weg. Ansonsten gefährden Sie den Therapieerfolg. Durch Ihr Mitwirken tragen Sie dazu bei, dass die Risiken für Nebenwirkungen kalkulierbar bleiben.
Außerdem sollten Sie andere Ärzte und Ihre Angehörigen darüber informieren, dass Sie Medikamente zur Gerinnungshemmung einnehmen. Das kann z. B. bei der Verordnung weiterer Medikamente entscheidend sein sowie im Fall von Verletzungen ein schnelles Handeln erforderlich machen.
Für manche Patienten reicht die medikamentöse Therapie nicht aus oder kommt aufgrund von Nebenwirkungen oder Vorerkrankungen nicht infrage. In diesen Fällen kann eine Ablationstherapie (Verödungstherapie) sinnvoll sein. Das schonendste Verfahren ist die Katheterablation. Dazu führt der Arzt einen speziellen Katheter in den linken Vorhof des Herzens ein und setzt darüber gezielt punktförmige Verödungsnarben ins Herzgewebe. Da das Narbengewebe die elektrischen Impulse nicht weiterleitet, werden so die Flimmerereignisse abgeschwächt. Es gibt unterschiedliche Ablationsverfahren. So ist eine Verödung mit Hochfrequenzstrom, mittels Kälte oder Laserlicht möglich.
Bei anhaltendem Vorhofflimmern ist der Erfolg einer Katheterablation mitunter begrenzt. Für diese Patienten kann eine Rhythmuschirurgie infrage kommen. Der operative Eingriff wird möglichst minimalinvasiv durchgeführt, d. h., der Chirurg benötigt nur einen wenige Zentimeter langen Schnitt an der Brustkorbseite. Darüber können Bereiche im Vorhof oder auch mit speziellen Ablationsklemmen die Lungenvenen verödet werden.
Dank minimalinvasiver Operationstechniken erholen sich die Patienten nach dem Eingriff meist schnell und können nach wenigen Tagen das Krankenhaus wieder verlassen.
Für Patienten, bei denen eine Antikoagulation nicht möglich oder zu riskant ist, kann ein Vorhofohrverschluss erwogen werden. Bei der Operation wird das linke Vorhofohr, jene Ausstülpung, in der sich bei Vorhofflimmern bevorzugt Blutgerinnsel bilden, mit einer Naht oder einem Clip verschlossen.
Die Deutsche Seniorenliga hat in Kooperation mit Pfizer Deutschland eine Informationsbroschüre zum Thema "Vorhofflimmern" herausgegeben.
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